Sintesi – Linee guida di prevenzione oncologica Cancerogeni occupazionali (Regione Toscana, 2014)

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Sintesi delle “Linee guida di prevenzione oncologica Cancerogeni occupazionali“, LINEA GUIDA Consiglio Sanitario Regionale – Regione Toscana (Aggiornato al 2014). Disponibile in originale al sito: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_toscana_cancerogeni_occupaz.pdf.

A cura della  dott.ssa Sveva Indini¹ (indini@student.unisi.it) e del dott. Gabriele D’Hauw¹ (dhauw@student.unisi.it)
¹ Specializzandi al II° anno presso la Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro – Università di Siena

Linee Guida prevenzione oncologica 2014

 

Gli agenti cancerogeni nell’ambiente di lavoro: stato delle conoscenze

       Con il termine «agenti cancerogeni occupazionali» si intendono quegli agenti e circostanze di esposizione risultati associati all’induzione di tumori in studi epidemiologici su gruppi di lavoratori esposti e/o in studi  effettuati su animali da esperimento.

Una valutazione del rischio associato all’esposizione ad agenti cancerogeni nell’ambiente di lavoro è effettuata dall’Associazione Americana degli Igienisti Industriali (ACGIH) e dal National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) degli USA.

L’ACGIH propone una sua classificazione degli agenti cancerogeni occupazionali in categorie numerate da 1 a 5, con decrescente prova di cancerogenicità (ACGIH 2008). Il NIOSH pubblica una lista di agenti che considera cancerogeni professionali. Al dicembre 2008 sono “listati” oltre 130 agenti.

In Italia, fino al 1999, la Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale (CCTN), istituita presso il Centro Studi Del Ministero della Sanità, ha espresso il suo parere ed ha stilato  un elenco, che viene aggiornato periodicamente,  dove ha classificato agenti in 5 categorie. A partire dagli inserimenti successivi al 1993, si ha un’esatta sovrapposizione tra le categorie 1, 2, e 3 della CCTN e le categorie 1, 2 e 3 della Commissione Europea (CE).

I principali organismi che si occupano di fare una valutazione del rischio cancerogeno di agenti e circostanze di esposizione sono il National Toxicology Program (NTP) degli USA e l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), con le sue Monographs on the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to humans.

Il programma di monografie della IARC, iniziato nei primi anni settanta, costituisce il corpo informativo più rilevante attualmente disponibile. Gli agenti sono classificati in 4 gruppi, sulla base delle prove risultanti dai dati di studi epidemiologici e di studi sperimentali in vivo e in vitro (solo letteratura «non grigia»). Nel gruppo 1 sono compresi gli agenti «certamente cancerogeni per l’uomo», nel gruppo 2A gli agenti «probabilmente cancerogeni per l’uomo», nel gruppo 2B quelli che «possono causare tumori nell’uomo», nel gruppo 3 gli agenti «evidenza inadeguata di cancerogenicità per l’uomo», infine, nel gruppo 4 gli agenti «probabilmente non cancerogeni per l’uomo».  La IARC ha classificato 108 agenti come certamente cancerogeni per l’uomo (gruppo 1), 61 di essi sono sostanze, miscele o circostanze di esposizione associati a contesti lavorativi. Tra i 66 agenti o circostanze d’esposizione che, invece, sono stati classificati come «probabilmente cancerogeni per l’uomo» (gruppo 2A), quelli di tipo professionale sono 44.

La valutazione della probabilità di contrarre un tumore nel corso della vita per un individuo che è stato esposto a un dato agente è espressa da altre agenzie come l’Environmental Protection Agency (EPA) degli USA e l’Organizzazione Mondiale della Sanità per le esposizioni nell’ambiente di vita (WHO 2000, 2005) ed in Europa dalla Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL) per esposizioni occupazionali di durata pari alla vita lavorativa.

Agli agenti biologici (o alle relative infezioni) classificati come cancerogeni certi della IARC (gruppo 1), non si applica direttamente la definizione di agente cancerogeno/mutageno occupazionale secondo il D.Lgs. 81/08, poiché l’art. 234 del decreto prevede che l’agente sia una sostanza, o un preparato, classificato nella categoria 1 o 2 di cancerogenicità/mutagenicità in base ai criteri dei D.Lgs. 52/97 o 65/03 (classificazione etichettatura delle sostanze o dei preparati pericolosi), nonché una sostanza emessa in un processo previsto dall’All. XLII del decreto. Tali agenti biologici rientrano comunque appieno nel campo di applicazione del titolo X Esposizione ad agenti biologici del D.Lgs. 81/08, per le attività lavorative in cui vi è un deliberato uso di tali microorganismi (per esempio laboratori di ricerca) o la possibilità di esposizione ad essi. Pertanto, le direttive predisposte comunque tutelano i lavoratori dalle possibili conseguenze a lungo termine, cioè il rischio di neoplasie.

Ai lavoratori non immuni si può dare l’indicazione e offrire la possibilità di vaccinarsi, nel caso in cui il vaccino sia disponibile e raccomandato (come accade per il vaccino dell’epatite B), prima dell’inizio dell’attività lavorativa.

Nella metà degli anni novanta, sono stati istituiti, presso i Dipartimenti di Prevenzione, i Laboratori di Sanità Pubblica, nei quali sono confluite le strutture operative di Tossicologia Occupazionale e di Igiene Industriale. Queste sono strutture di riferimento per gli operatori della prevenzione e recentemente hanno permesso di sviluppare programmi di monitoraggio di alcuni cancerogeni lavorativi. Sono stati condotti, o sono in corso, fra gli altri: un progetto sulle polveri di legno riguardante l’intera Toscana; un «progetto silice» anche questo regionale, trasversale a più settori lavorativi; un programma di monitoraggio dell’esposizione a benzene rivolto a soggetti professionalmente esposti all’inquinamento da traffico veicolare; un progetto sull’esposizione a stirene nell’industria della plastica dell’empolese e nella cantieristica navale delle aree di Livorno e Cecina; ed il «progetto cancerogeni » nell’Area Vasta nord ovest (mirato a rilevare silice, polveri di legno, IPA, cromo-nickel, benzene, amianto).

Non esiste, comunque, un’informazione sistematica sugli esposti a cancerogeni per l’intera Toscana.

Solo per l’amianto sono stati effettuati tre censimenti per cui si conoscono con maggiore completezza quali sono stati i settori e le aziende che lo hanno utilizzato, le occasioni di esposizione e anche il numero degli esposti. Il primo «d’iniziativa» compiuto nel 1989-90 (C’era una volta l’amianto, AA. VV. 1995), il secondo previsto dalla L. 257/92 nel 1994-1995 (Regione Toscana 1995) e il terzo previsto dal DM 101/03 ed effettuato dall’ ARPAT nel 2006-2007 (ARPAT 2008).

Una stima sulla numerosità degli esposti, basata sui dati raccolti in Toscana, fissa a 30.000 il numero delle persone che hanno lavorato in settori in cui vi è stata la produzione o l’uso di materiali contenenti amianto e che, quindi, presumibilmente, sono state esposte ad amianto per motivi di lavoro. Attualmente, è in corso la rilevazione sistematica di coloro che stanno lavorando in presenza di amianto; nel periodo 1988-2006, sono stati registrati in archivio oltre 6.000 addetti.

Per quanto riguarda il rischio da agenti cancerogeni in agricoltura, è stata predisposta una banca dati contenente informazioni sui risultati delle indagini di monitoraggio biologico e ambientale compiute per le colture più diffuse e i principi attivi più utilizzati nella regione Toscana.

I principi attivi dei farmaci antiblastici rientrano pienamente nella definizione di agenti cancerogeni/mutageni dell’art. 234 Definizioni del D.Lgs. 81/08; inoltre, nel 1999 è stato pubblicato il Documento di linee guida per la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario (Repertorio atti 736, 1999). In regione Toscana sono state realizzate 2 indagini tra gli operatori sanitari addetti alla manipolazione e somministrazione dei farmaci antiblastici nei presidi e negli ambulatori pubblici che effettuavano la chemioterapia antitumorale o che utilizzavano tali farmaci. La prima indagine, svolta nel 1996, ha valutato le condizioni d’uso prima dell’intervento di prevenzione attuato presso le Aziende Sanitarie Locali (ASL) e che ha riguardato le misure impiantistiche, d’organizzazione e l’informazione e la formazione degli addetti. La seconda indagine, svolta nel 1998, ha valutato i miglioramenti raggiunti (AA.VV. 1999).

 Le normative e le linee guida per la loro applicazione

La normativa vigente in Italia, che ha recepito la normativa comunitaria, prevede che non debbano sussistere esposizioni ad agenti cancerogeni o almeno che queste siano ridotte al minimo, cioè a livelli pari a quelli cui è esposta la popolazione generale.

Tuttavia, si deve registrare che (nonostante gli intenti, le norme a proposito e le relative linee guida applicative) il problema dell’esposizione ad agenti cancerogeni è tutt’altro che risolto e si constata che sussistono ancora condizioni di rischio per i lavoratori.

Il D.Lgs. 81/08 unifica la precedente normativa di origine europea mantenendo il corpo centrale del D.Lgs. 626/94 aggiornato dal D.Lgs. 66/00.

Le liste degli agenti (sostanze e preparati) classificati dalla UE sono riportate nei decreti legislativi 52/97 e 65/03, con le Frasi di rischio R45, R49 e R46 (per i mutageni)*. Tuttavia il D.Lgs. 66/00 rende di fatto tali liste aperte anche alle sostanze o preparati che, pur non figurando in queste liste, rispondono agli stessi criteri di classificazione stabiliti dal D.Lgs. 52/97 (vedi anche linee guida delle Regioni del 2002).

Nel D.Lgs. 81/08 sono riportate, inoltre, le circostanze di esposizione (All. XLII Elenco di sostanze, preparati e processi), i valori limite vigenti per alcuni agenti cancerogeni mutageni (All. XLIII Valori limite di esposizione professionale) e i cancerogeni vietati (All. XL Divieti.)

La classificazione degli agenti cancerogeni della UE, al momento, non coincide esattamente con quella di organismi scientifici internazionali, venendosi così a configurare una differenza tra le classificazioni di carattere esclusivamente scientifico e quelle di carattere tecnico/giuridico.

Grazie al nuovo sistema unico per la registrazione, valutazione e autorizzazione delle sostanze chimiche (denominato REACH), i produttori e gli importatori hanno l’obbligo dal 1 giugno 2008 di fornire informazioni sulle sostanze chimiche prodotte o immesse sul mercato in quantità superiore a 1 tonnellata per anno, comprese anche le informazioni sui rischi legati alle sostanze stesse e sulle modalità di manipolazione consigliate. Essi hanno, inoltre, l’obbligo di registrare tali sostanze presso l’Agenzia Europea per le Sostanze Chimiche (ECHA), con sede a Helsinki, che gestisce le attività attinenti al regolamento REACH.

Secondo la normativa vigente in Italia (che richiama la legislazione dell’UE ed i D.Lgs. 52/97 e 65/03), la presenza di agenti cancerogeni/mutageni nel ciclo produttivo è ammessa solo nel caso in cui non sia possibile la loro sostituzione. In questo caso il datore di lavoro deve definire un percorso complesso e documentato per progettare, avviare e poi mantenere il sistema di prevenzione necessario a garantire la salute dei lavoratori; ciò comporta la messa in campo di risorse impiantistiche, tecnico scientifiche, organizzative, procedurali ed economiche.

La legislazione (D.Lgs. 81/08) definisce le azioni da mettere in opera per la protezione dei lavoratori dal rischio cancerogeno con un ordine di priorità:

  • valutazione dell’esposizione residua dopo la messa in atto di tutte le misure tecnicamente possibili;
  • individuazione e registrazione dei lavoratori esposti;
  • misure di monitoraggio ambientale e biologico;
  • criteri per la sorveglianza.

E’ compito del datore di lavoro documentare l’eventuale presenza di cancerogeni nel processo lavorativo, l’avvenuto risanamento ambientale e l’eventuale esposizione residua. E’ altresì compito del datore di lavoro rendere disponibile la documentazione ai diretti interessati e ai servizi di Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro (PISLL) delle ASL.

Il medico competente (MC) deve esercitare un ruolo attivo nella fase della valutazione del rischio e della valutazione dell’esposizione e collaborare al processo d’individuazione e ottimizzazione delle misure di prevenzione (siano esse tecniche oppure organizzative e procedurali) messe a punto dal datore di lavoro o dal responsabile del servizio di prevenzione e protezione.

Il MC deve, inoltre, individuare tutte le misure igieniche che possono ridurre al minimo possibile l’entità dell’esposizione, qualora l’agente cancerogeno non sia stato eliminato, sostituito o utilizzato a ciclo chiuso, contribuendo anche alla scelta dei Dispositivi di protezione individuale (DPI) e alla formazione dei lavoratori sul loro corretto utilizzo.

Al MC, infine,  spetta il compito di organizzare il monitoraggio delle esposizioni e la Sorveglianza Sanitaria.

Agli operatori della prevenzione del Servizio Sanitario Nazionale è assegnato il compito di vigilare affinché gli ambienti di lavoro siano conformi agli standard e alle procedure indicate nella normativa tecnica di riferimento.

Il Coordinamento Tecnico delle Regioni ha redatto delle linee guida tecnico-giuridiche (prima stesura nel 1996, ultimo aggiornamento nel 2002).

Tali linee guida rappresentano una sorta di norma tecnico-giuridica applicabile dal datore di lavoro attraverso una deroga autocertificata per l’autorizzazione all’impiego o alla produzione di agenti cancerogeni o mutageni. Nel documento si pone l’accento, pertanto, sulla necessità che, da parte delle aziende, siano specificati i motivi dell’impiego di agenti cancerogeni/mutageni; che siano indicati i quantitativi di sostanze ovvero preparati cancerogeni/mutageni prodotti, o utilizzati, o presenti come impurità o sottoprodotti; che siano indicati i lavoratori esposti ovvero potenzialmente esposti, connotandone l’esposizione.

In definitiva, l’obiettivo principale del processo di valutazione e gestione del rischio/esposizione è quello di raggiungere misure di prevenzione che escludano, quanto più possibile, l’esposizione e, in subordine, garantiscano che essa sia ridotta al livello più basso tecnicamente raggiungibile.

Come è noto, non sempre è possibile stabilire dei valori limite di soglia per agenti cancerogeni/mutageni, ovvero un livello di esposizione al di sotto del quale non vi sia rischio di tumore, tuttavia, diverse organizzazioni scientifiche, tra cui la SCOEL,  hanno discusso il problema dei valori limite in ambito comunitario prevedendo diverse strategie di approccio alla riduzione delle esposizioni e del rischio e, fatto salvo il principio prioritario dell’eliminazione dell’agente cancerogeno, hanno introdotto il criterio dei valori limite di esposizione occupazionale (OELV, Occupational Exposure Limit Values). L’OELV ha diviso gli agenti cancerogeni/mutageni in 4 gruppi distinti (A,B,C,D):

Gruppo A: sostanze cancerogene genotossiche per le quali una soglia reale non è stata evidenziata; per la stima del rischio a basse dosi sono appropriati modelli lineari senza soglia.

Gruppo B: sostanze cancerogene genotossiche per le quali l’esistenza di una soglia non è attualmente ben stabilita; in questi casi il modello lineare può essere usato come assunzione di default data l’incertezza scientifica.

Gruppo C: sostanze cancerogene genotossiche per le quali è disponibile una soglia pratica.

Gruppo D: sostanze cancerogene non genotossiche e non reattive al DNA, per le quali una reale soglia è associata con una chiara e determinata dose priva d’effetti avversi osservati (NOAEL).

La normativa vigente, sulla base dei suddetti criteri, ha introdotto nel 2000 con il D.Lgs. 66/00  i valori limite per gli ambienti di lavoro per tre agenti cancerogeni: il benzene (1 parti per milione, ppm), il cloruro di vinile monomero (3 ppm) e la polvere di legno (5 mg/m3), mentre per l’amianto il valore era stato introdotto già nel 1991 col D.Lgs. 277/91; i reali limiti sono stati ripresi nel recente decreto D.Lgs. 81/08. Ovviamente, nonostante questi, la prevenzione è prima di tutto impiantistica e improntata al rispetto delle buone pratiche di lavoro. A tal fine risulta importante prevedere lo sviluppo di osservatori in grado di definire, nei singoli comparti produttivi, gli standard tecnici prevalenti e di valorizzare le soluzioni innovative più efficaci ed efficienti, come ad esempio accade per l’osservatorio sulla silice (Network italiano silice). I dati raccolti da questi osservatori contribuiscono a realizzare database di esposizione e di standard applicativi soprattutto in riferimento alle piccole aziende e all’artigianato, in modo da costruire indicazioni specifiche per comparti lavorativi con il coinvolgimento delle organizzazioni di categoria e rendere fruibili al pubblico i risultati come è successo in Toscana per le polveri di legno, per il benzene e, più di recente, per le esposizioni a silice libera cristallina e a radiazioni UV.

Nelle linee guida emanate dal Coordinamento Tecnico delle Regioni nel 2002 si parla di “lavoratori esposti” e “lavoratori potenzialmente esposti”. Lavoratori esposti sono definiti i soggetti con livello di esposizione ad agenti cancerogeni/mutageni superiore a quello della popolazione generale; lavoratori potenzialmente esposti sono definiti i soggetti per i quali il valore di esposizione ad agenti cancerogeni/mutageni potrebbe risultare superiore a quello della popolazione generale a seguito di “eventi imprevedibili e non sistematici”. Tale criterio classificatorio, che presuppone la definizione di valori di riferimento per sostanze cancerogene e mutagene nella popolazione generale, è utile e praticabile per le sostanze ubiquitarie nell’ambiente di vita, per le quali tali valori di riferimento esistono e sono generalmente fissati in normative o standard di riferimento sulla qualità dell’aria. Per le sostanze prive di un valore di riferimento per la popolazione generale o presenti in aria ambiente in concentrazioni inferiori al limite di rilevabilità, si può affermare che vi sia esposizione quando esse siano evidenziabili nell’ambiente di lavoro per effetto di una sorgente specifica lavorativa.

In tal senso l’argomento amianto richiede notazioni specifiche in quanto, come è noto, l’impiego di questa sostanza per la produzione di materiali che lo contengono è vietato dalla L. 257/92. Il D.Lgs. 81/08 ha introdotto concetti innovativi sul versante della protezione dei lavoratori e dei livelli di tutela già presenti nella legislazione dal 1991 (D.Lgs. 277/91), infatti, nel capo III del D.Lgs. 81/08 è prevista una facilitazione per l’esecuzione di piccolissimi interventi al fine di regolamentare quei piccoli lavori che potrebbero sfuggire completamente al sistema prevenzione. Il nuovo decreto contiene il riferimento al valore limite (100 fibre/litro, ff/l), imposto dalla direttiva europea, ma è stato esplicitamente reso obbligatorio l’uso dei DPI durante qualsiasi attività e a qualunque livello d’inquinamento da fibre aerodisperse. La sostanziale novità è rappresentata dall’introduzione di un valore di riferimento per l’esposizione reale, ovvero quell’esposizione che può comunque realizzarsi anche indossando DPI, esso è pari a un decimo del valore limite di fibre aerodisperse. I DPI non sono in grado di azzerare l’esposizione degli addetti, ma possono soltanto ridurla in misura proporzionale al Fattore di Protezione Operativo definito per Decreto (DM 20/08/99) per ogni tipologia di maschera respiratoria. Da ciò consegue che i datori di lavoro dovranno monitorare il quantitativo di fibre aerodisperse durante le opere di bonifica anche all’interno delle “zone confinate”, per potere scegliere il tipo di protezione idonea a non far superare al lavoratore il valore di riferimento di 10 ff/l. Il calcolo dell’esposizione reale si otterrà dividendo il livello di concentrazione misurato durante il lavoro per il Fattore di Protezione Operativo. Qualora il risultato sia superiore alle 10 ff/l l’addetto dovrà essere iscritto nel registro degli esposti, indicando l’evento accidentale che ha causato l’esposizione e la sua durata. Questo artificio obbligherà i datori di lavoro a controllare che le scoibentazioni di amianto friabile siano effettuate seguendo buone pratiche di lavoro, contenendo il più possibile le possibilità di spolveramento dei materiali durante la rimozione.

La Sorveglianza Sanitaria  dei lavoratori esposti a cancerogeni, così come è definita dal D.Lgs. 81/08, fa sì che i compiti del medico competente in tali circostanze non si dovranno limitare allo svolgimento degli accertamenti sanitari, ma si dovranno estendere alla valutazione dei rischi e dell’esposizione, al monitoraggio (biologico ed ambientale) delle condizioni di esposizione, all’informazione e formazione dei lavoratori sui rischio e sul corretto utilizzo dei DPI. Il MC deve informare i lavoratori e i rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza sul significato della Sorveglianza Sanitaria (SS) e degli accertamenti, perché questi non sono finalizzati alla diagnosi precoce di patologie tumorali, ma al controllo dell’avvenuta riduzione dell’esposizione al minimo livello tecnicamente possibile mediate una rigorosa osservanza delle misure preventive e dei corretti comportamenti organizzativi, procedurali ed individuali. La Sorveglianza è prevista per i lavoratori esposti a cancerogeni o a mutageni che, in quanto tali, sono iscritti nell’ apposito Registro degli Esposti, ove, come detto, deve essere riportata l’attività svolta, l’agente cancerogeno/mutageno e il livello dell’esposizione. Il monitoraggio biologico deve ritenersi obbligatorio nel caso esistano valori limite biologici. Qualora gli accertamenti sanitari evidenzino anomalie (per esempio un superamento di un valore limite biologico di esposizione), il MC deve informare il datore di lavoro affinché siano attuate tutte le misure per ridurre l’esposizione, verificando, attraverso nuove misurazioni ambientali e biologiche, l’efficacia dei provvedimenti adottati.

La SS deve essere eseguita, in ogni caso, in via preventiva, prima di adibire il lavoratore alle mansioni che possano comportare l’uso o la produzione di agenti cancerogeni e, in questo caso, ha lo scopo di constatare l’assenza di controindicazioni specifiche al lavoro (per esempio, condizioni cliniche di pregresse patologie neoplastiche) e valutare l’idoneità alla mansione. Nel caso dell’amianto, il D.Lgs. 81/08 prevede che i lavoratori, prima di essere adibiti alle lavorazioni a rischio, siano sottoposti a un controllo sanitario volto a verificare le possibilità di indossare i DPI di protezione delle vie respiratorie durante il lavoro. Successivamente, la visita periodica ha lo scopo fondamentale di controllare le condizioni di esposizione dei lavoratori e il mantenimento dell’idoneità. Dunque, non resta specificato nel dettaglio come attuare la Sorveglianza Sanitaria, dal momento che le patologie (i tumori) da sorvegliare sono molto diverse tra loro e ciascuna di esse potrebbe richiedere una strategia specifica e particolare.

Nel rispetto del principio fondamentale che l’esposizione a cancerogeni deve essere tenuta al più basso livello possibile, è ragionevole identificare alcune situazioni in cui particolari condizioni patologiche o fisiologiche individuali sconsigliano comunque un’esposizione a concentrazioni ancorché minime nell’ambiente di lavoro. Inoltre, particolare attenzione deve essere quindi posta ai lavoratori che possono presentare condizioni di rischio maggiori, ad es.: condizioni fisiologiche come la gravidanza o l’età minore; l’ipersuscettibilità acquisita (condizioni patologiche in corso e pregresse che possono favorire un maggiore assorbimento o una minore escrezione delle sostanze nocive); o l’ipersuscettibilità genetica. Il protocollo sanitario dovrà essere ispirato, in ogni circostanza, in primo luogo al monitoraggio ed al controllo dell’esposizione e in secondo luogo alla valutazione dello stato di salute e alla ricerca di segni precoci di effetti. E’ da sottolineare che esiste ancora la difficoltà di individuare indicatori biologici idonei; per questo motivo, è consigliabile che il MC conduca le proprie indagini aderendo protocolli fondati su basi scientificamente ed eticamente adeguate e approfondisca il significato di indicatori o dei test e ne valuti l’efficacia degli stessi, in collaborazione con istituti di ricerca e servizi clinici ed epidemiologici accreditati.

Altro aspetto fondamentale è quello della Sorveglianza Sanitaria degli ex esposti, una pratica da tempo raccomandata,  per la quale, tuttavia, non è stato mai specificamente indicato il soggetto pubblico o privato che se ne deve fare carico. Generalmente, le iniziative di SS degli ex esposti sono indotte da una richiesta dei lavoratori o delle organizzazione sindacali o per iniziativa dei Servizi Pubblici di Prevenzione.

I principali scopi di questa attività sono di tipo clinico, medico legale, etico sociale, di sanità pubblica,  di riduzione del rischio, epidemiologico.

La sorveglianza sanitaria degli ex esposti è un intervento complesso che comporta l’impiego di risorse non indifferenti per il SSN e richiede protocolli appropriati, mirati al miglioramento dell’iter diagnostico per un’eventuale diagnosi nella fasi più precoci della malattia ed all’offerta di percorsi terapeutici adeguati.        Il follow-up degli ex esposti può assumere le caratteristiche di una sorveglianza epidemiologica tramite la ricerca attiva della patologie d’interesse attraverso le fonti routinarie come i Registri di Mortalità, le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) o i Registri Tumori (quando esistenti sul territorio) e il coinvolgimenti in rete dei medici curanti e specialisti per la segnalazione delle patologie correlate o correlabili alla pregressa esposizione lavorativa.

Prevenzione collettiva e promozione della salute nell’ambiente di lavoro (fumo passivo ed interventi di promozione della salute in ambiente di lavoro)

Il fumo passivo, cancerogeno certo per l’uomo secondo la IARC, ha costituito una delle maggiori esposizioni a cancerogeni ambientali di lavoro, se si considera in particolare il settore impiegatizio pubblico o privato. La L. 3/03 (Legge Sirchia) ha determinato una drastica riduzione (tra il 60% e il 97%) dell’esposizione a fumo passivo nei locali di intrattenimento, come testimoniato da diversi studi, alcuni dei quali condotti in Toscana, (Gorini 2005, Valente 2007, Gorini 2008a). Tale norma ha avuto un forte impatto tra i fumatori: l’indagine condotta dal Ministero della Salute tra i proprietari di circa 1.600 locali d’intrattenimento in Italia (Ministero della Salute, 2005), ha messo in luce che, dopo l’entrata in vigore della legge, il 15% circa dei fumatori ha smesso di fumare e il 61% ha ridotto il numero di sigarette fumate al giorno.

Il luogo di lavoro costituisce un ambito importante di prevenzione a livello individuale, sia perché è possibile raggiungere circa il 60% della popolazione in età lavorativa sia perché la prevalenza di fumatori è più elevata (40-50% negli uomini e 30-40% nelle donne) tra i lavoratori che tra la popolazione generale. Appare quindi importante offrire proprio ai lavoratori programmi  di intervento sugli stili di vita, contestualmente agli interventi di prevenzione del rischio da cancerogeni presenti nell’ambiente di lavoro (Bosco 2006), come evidenziato anche dalle strategie condotte in grandi industrie manifatturiere negli USA. L’ambiente di lavoro appare un luogo ideale per interventi di promozione alla salute anche perché è possibile promuovere simultaneamente interventi diretti, organizzandovi interventi individuali o di gruppo (consueling nutrizionale, corsi per smettere di fumare, attività fisica) e interventi indiretti (regolamenti aziendali, manifesti contro il fumo, etc.).