Sintesi – Infezione tubercolare latente: linee guida aggiornate e rafforzate per una gestione programmatica

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Libera traduzione effettuata dalla Dott.ssa Sveva Indini (sveva.indini@gmail.com) della Sintesi allegata al documento del 2018 realizzato dalla WHO dal titolo “Infezione tubercolare latente: linee guida aggiornate e rafforzate per una gestione programmatica“.

Testo originale Executive Summary – Latent TB Infection : Updated and consolidated guidelines for programmatic management

Sommario esecutivo

L’infezione tubercolare latente (ITBL) è definita come uno stato di risposta immunitaria persistente alla stimolazione provocata dagli antigeni del Mycobacterium tuberculosis senza evidenza di TB attiva clinicamente manifesta. Non esiste un gold standard per la diagnosi di ITBL.

Le linee guida WHO sulla ITBL affrontano la probabilità di progressione a TB attiva in un gruppo di rischio specifico, l’epidemiologia e l’incidenza di TB, la disponibilità di risorse e la probabilità di un ampio impatto sulla salute pubblica. Sono state formulate due raccomandazioni frammentarie per la gestione della ITBL che hanno portato a diverse linee guida, la sfida è una loro ulteriore implementazione. Per tale ragione, diversi Stati Membri WHO hanno fatto richiesta di linee guida consolidate inerenti la gestione della ITBL.

Le linee guida aggiornate e consolidate in questo documento rispondono a tale richiesta. Forniscono una serie completa di raccomandazioni della WHO per la gestione programmatica della ITBL e le basi e il razionale per linee guida nazionali. Queste linee guida sostituiscono i precedenti documenti progammatici in merito alla gestione della ITBL in soggetti affetti da HIV, in contatti familiari di persone affette da TB e in altri gruppi a rischio.

Le linee guida sono conformi ai requisiti e ai processi raccomandati del Comitato per la Revisione delle Linee Guida della WHO. Sono state condotte 7 revisioni sistematiche per aggiornare le raccomandazioni e crearne di nuove. Il Gruppo di Sviluppo della Linea Guida nel formulare delle raccomandazioni e nel determinare la loro forza ha considerato la qualità delle evidenze scientifiche, i benefici e i rischi, i valori e le preferenze, l’equità, i costi, l’accettabilità e la fattibilità della loro attuazione.

Le raccomandazioni sono presentate seguendo il filo logico dell’approccio alla cura e per la gestione della ITBL: identificazione della popolazione a rischio (adulti e bambini affetti da HIV, contatti adulti e bambini HIV negativi e altri gruppi a rischio HIV negativi), esclusione della malattia TB attiva, test per verificare la presenza di ITBL, trattamento, monitoraggio degli eventi avversi, aderenza e completamento del trattamento e monitoraggio e valutazione.

Le raccomandazioni sono suddivise in: quelle già esistenti, che sono ancora valide, precedentemente approvate dal comitato di revisione e pubblicate; quelle aggiornate ma per le quali è stata effettuata una revisione delle evidenze scientifiche, discusse con il Gruppo di Sviluppo delle Linee Guida (Guidelines Development Group, GDG) e aggiornate (incluse per chiarezza); e nuove raccomandazioni. In tutto sono presentate 10 raccomandazioni già esistenti, 7 aggiornate e 7 nuove.

In generale, il GDG ha esaminato le evidenze scientifiche da revisioni sistematiche ed ha discusso nel dettaglio in merito a ciascun gruppo di popolazione a rischio identificato in merito alla prevalenza dell’LTBI, al rischio di progressione a TB attiva ed all’incidenza di TB attiva rispetto alla popolazione generale. Come pilastro delle raccomandazioni sulla diagnosi e il trattamento di ITBL, il GDG ha seguito il principio guida secondo cui il beneficio individuale supera il rischio.

In tutte le situazioni, indipendentemente dal contesto epidemiologico della TB,  il GDG ha riscontrato evidenze scientifiche nette a favore dell’effettuazione dei test diagnostici e per il trattamento sistematico della ITBL nelle persone affette da HIV e neonati e bambini sotto i 5 anni che sono contatti familiari di pazienti con TB polmonare. Allo stesso modo, il GDG ha concluso che, indipendentemente dal contesto epidemiologico della TB,  dato il rischio aumentato di progressione verso la malattia attiva, anche i gruppi di soggetti HIV-negativi a rischio di evoluzione clinica, i pazienti che iniziano una terapia anti-TNF, quelli sottoposti a dialisi, quelli in attesa di un trapianto d’organo o ematologico e quelli affetti da silicosi, trarrebbero beneficio dal controllo e dal trattamento di ITBL.

Le raccomandazioni specifiche sono riportate come segue.

A)    Identificazione della popolazione a rischio per ITBL da sottoporre al test e al trattamento

Adulti, adolescenti, bambini e neonati affetti da HIV

  • Gli adulti e gli adolescenti affetti da HIV, con un test di Mantoux (tuberculin skin test, TST) positivo o non noto ed in cui sia improbabile la presenza di TB attiva, dovrebbero ricevere un trattamento preventivo contro la TB come parte di un pacchetto completo di cure per l’HIV. Il trattamento dovrebbe essere fornito a tali individui indipendentemente dal grado di immunosoppressione e anche a quelli in trattamento antiretrovirale (ART), a quelli che sono stati precedentemente trattati per TB e alle donne in gravidanza. (Raccomandazione forte, evidenza di alta qualità. Raccomandazione esistente)
  • Neonati di età minore a 12 mesi affetti da HIV che sono in contatto con un caso di TB e sono sottoposti ad indagini diagnostiche per TB dovrebbero ricevere 6 mesi di trattamento preventivo con isoniazide (isoniazid preventive treatment, IPT) se dalle indagini non emerge malattia TB. (Raccomandazione forte, evidenza di moderata qualità. Raccomandazione aggiornata)
  • Bambini di età maggiore o uguale a 12 mesi affetti da HIV per i quali, sulla base dello screening per la sintomatologia, appare improbabile che abbiano malattia TB e che non hanno avuto contatti con un caso di TB dovrebbero essere sottoposti a 6 mesi di IPT come parte di un pacchetto completo di prevenzione dell’HIV e cura se vivono in un ambiente con un’alta prevalenza di TB. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità. Raccomandazione esistente)
  • Tutti i bambini affetti da TB che hanno completato con successo la terapia contro la malattia TB possono ricevere l’isoniazide per ulteriori 6 mesi. (Raccomandazione condizionale, evidenza di bassa qualità. Raccomandazione esistente)

 Contatti familiari HIV negativi

  • Bambini HIV negativi di età minore ai 5 anni che sono contatti familiari di persone con TB polmonare confermata batteriologicamente e che dopo valutazione clinica appropriata o secondo le linee guida nazionali sono risultati non affetti da TB attiva dovrebbero ricevere la terapia preventiva anti TB. (Raccomandazione forte, evidenza di alta qualità. Raccomandazione aggiornata)
  • In Paesi con bassa incidenza di TB, adulti, adolescenti e bambini che rappresentano contatti familiari di persone con TB polmonare batteriologicamente confermata dovrebbero essere sistematicamente sottoposti a test di screening e trattati per la ITBL. (Raccomandazione forte, evidenza di alta-moderata qualità. Raccomandazione esistente)
  • In Paesi con alta incidenza di TB, bambini maggiore o uguale ai 5 anni, adolescenti e adulti che sono contatti familiari di persone con TB polmonare confermata batteriologicamente e che dopo valutazione clinica appropriata o secondo le linee guida nazionali sono risultati non affetti da TB attiva possono ricevere la terapia preventiva anti TB. (Raccomandazione condizionale, evidenza di bassa qualità. Nuova raccomandazione)

Altri gruppi a rischio HIV negativi

  • Pazienti che iniziano una terapia con anti-TNF, pazienti sottoposti a dialisi, pazienti che si preparano per un trapianto d’organo o ematologico e pazienti affetti da silicosi dovrebbero essere sistematicamente sottoposti a test di screening e trattati per la ITBL. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità bassa-molto bassa. Raccomandazione aggiornata)
  • In Paesi a bassa incidenza di TB, possono essere considerati test di screening sistematici e trattamenti per ITBL tra i detenuti, gli operatori sanitari, gli immigrati da Paesi ad elevata incidenza di TB, i senzatetto e tra persone che fanno uso di droghe illecite. (Raccomandazione condizionale, evidenza di qualità bassa-molto bassa. Raccomandazione esistente)
  • Test di screening sistematici per ITBL non sono raccomandati per persone con diabete, persone che abusano di alcolici, fumatori di tabacco e persone sottopeso a meno che non siano già stati inclusi nelle raccomandazioni di cui sopra. (Raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa. Raccomandazione esistente)

B)    Algoritmi per escludere la malattia TB attiva

  • Adulti e adolescenti affetti da HIV dovrebbero effettuare test di screening per la diagnosi di TB secondo un algoritmo clinico. È improbabile che coloro i quali non manifestano nessuno dei sintomi quali tosse ricorrente, febbre, perdita di peso o sudorazione notturna abbiano TB attiva e pertanto dovrebbero essere sottoposti a trattamento preventivo, indipendentemente dalla terapia antiretrovirale. (Raccomandazione forte, evidenza di moderata qualità. Raccomandazione aggiornata)
  • Una radiografia del torace può essere ritenuta opportuna in persone affette da HIV ed in trattamento antiretrovirale e può essere fornita terapia preventiva a coloro che non hanno presentato reperti radiografici anomali. (Raccomandazione condizionale, evidenza di bassa qualità. Nuova raccomandazione)
  • Adulti e adolescenti affetti da HIV che sono sottoposti a screening per la diagnosi di TB secondo un algoritmo clinico e che manifestano sintomi come tosse ricorrente, febbre, perdita di peso o sudorazione notturna possono avere TB attiva e dovrebbero essere esaminati per TB e altre patologie che causano tali sintomi. (Raccomandazione forte, evidenza di moderata qualità. Raccomandazione aggiornata)
  • Neonati e bambini affetti da HIV che hanno scarso aumento di peso, febbre o tosse ricorrente o che hanno una storia di contatti con un caso di TB dovrebbero essere esaminati per TB e altre patologie che causano tali sintomi. Se le indagini escludono la TB, a questi bambini dovrebbe essere offerta la terapia preventiva, indipendentemente dalla loro età. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità. Raccomandazione aggiornata)
  • L’assenza di sintomi di TB e l’assenza di reperti anomali alla radiografia del torace possono essere utilizzate per escludere la presenza i malattia TB attiva tra i contatti familiari HIV negativi di età maggiore o uguale ai 5 anni e in altri gruppi a rischio prima della terapia preventiva. (Raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa. Nuova raccomandazione)

C)   Test diagnostici per ITBL

  • Sia il test di Mantoux (tuberculin skin test, TST) che che il test IGRA (interferon-gamma release assay) possono essere utilizzati come test per ITBL. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità molto bassa. Nuova raccomandazione)
  • Persone affette da HIV che hanno test positivi per ITBL traggono più beneficio dalla terapia preventiva rispetto a quelle con test negativi per ITBL; i test per ITBL possono essere utilizzati, laddove possibile, per identificare tali individui. (Raccomandazione forte, evidenza di alta qualità. Raccomandazione esistente)
  • L’effettuazione di test per ITBL con TST o IGRA non è un requisito necessario per iniziare la terapia preventiva in persone affette da HIV o contatti familiari di bambini <5 anni di età. (Raccomandazione forte, evidenza di moderata qualità. Raccomandazione aggiornata)

D)   Opzioni di trattamento per ITBL

  • L’isoniazide in monoterapia per 6 mesi è raccomandato per il trattamento di LTBI sia negli adulti che nei bambini nei Paesi a elevata e bassa incidenza di TB (Raccomandazione forte, evidenza di alta qualità. Raccomandazione esistente)
  • La rifampicina più isoniazide ogni giorno per 3 mesi dovrebbe essere offerta come alternativa ai 6 mesi di monoterapia di isoniazide come trattamento preventivo in bambini e adolescenti <15 anni nei Paesi a elevata incidenza di TB. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità. Nuova raccomandazione)
  • La rifapentina e isoniazide una volta alla settimana per 3 mesi può essere offerta come alternativa ai 6 mesi di monoterapia di isoniazide come trattamento preventivo sia per gli adulti che per i bambini in Paesi a elevata incidenza di TB. (Raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa. Nuova raccomandazione)
  • Le opzioni seguenti sono raccomandate per il trattamento di ITBL in Paesi a bassa incidenza di TB come alternative ai 6 mesi di monoterapia con isoniazide: 9 mesi di isoniazide, regime settimanale per 3 mesi di rifapentina più isoniazide, 3-4 mesi di isoniazide più rifampicina, oppure 3-4 mesi di rifampicina da sola. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata-alta. Raccomandazione esistente)
  • In contesti ad elevata incidenza e trasmissione di TB, gli adulti e gli adolescenti affetti da HIV con un TST di esito ignoto o positivo e per i quali è improbabile una malattia TB attiva dovrebbero ricevere almeno 36 mesi di terapia preventiva con isoniazide (IPT) indipendentemente dal fatto che siano sottoposti a terapia antiretrovirale (ART). La terapia preventiva con isoniazide dovrebbe essere effettuata indipendentemente dal grado di immunosoppressione, da una storia di precedente terapia anti-TB e dalla gravidanza. (Raccomandazione condizionale, evidenza di bassa qualità. Raccomandazione esistente)

E)    Trattamento preventivo per contatti di pazienti con TB multifarmaco-resistente

  • In contatti familiari selezionati ad alto rischio di pazienti con tubercolosi multi-farmaco resistente, la terapia preventiva può essere considerata sulla base di una valutazione del rischio individualizzata e a una solida giustificazione clinica. (Raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa. Nuova raccomandazione)

Importanti considerazioni aggiuntive

Monitoraggio degli effetti avversi

Il rischio di effetti avversi durante la terapia preventiva deve essere minimizzato. Gli individui che ricevono la terapia per ITBL dovrebbero essere monitorati di routine e regolarmente mediante visite a cadenza mensile da operatori sanitari. Il medico prescrittore dovrebbe spiegare il processo patologico e il razionale del trattamento ed enfatizzare l’importanza del portarlo a termine. Le persone che ricevono il trattamento dovrebbero essere sollecitate a contattare il medico qualora sviluppino sintomi, come anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, fatica persistente o debolezza, urine di colore scuro, feci pallide o ittero. Se un medico non può essere consultato all’inizio di tali sintomi, il paziente dovrebbe immediatamente interrompere il trattamento.

Aderenza e completamento della terapia preventiva

L’aderenza al ciclo completo e il completamento della terapia sono determinanti per raggiungere un beneficio clinico, sia per l’individuo che per il successo del programma. Gli interventi dovrebbero essere adattati alle specifiche esigenze dei gruppi a rischio e al contesto locale per assicurare aderenza e completamento del trattamento.

Gestione, monitoraggio e valutazione programmatiche

Il programma nazionale  dovrebbe prevedere un piano nazionale per la gestione programmatica della ITBL, inclusa la priorità per i gruppi identificati come ad alto rischio sulla base dell’epidemiologia locale e del sistema sanitario. Per facilitare l’implementazione delle raccomandazioni contenute in queste linee guida, dovrebbero essere creati un ambiente favorevole per la politica e il programma, includendo politiche nazionali e locali e procedure operative standardizzate. La gestione programmatica della ITBL dovrebbe considerare sistemi di monitoraggio e valutazione allineati con i sistemi nazionali per il monitoraggio e la sorveglianza dei pazienti. Dovrebbero essere sviluppati strumenti di registrazione e di report appropriati, con indicatori standardizzati.

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[Libera traduzione effettuata dalla Dott.ssa Sveva Indini (sveva.indini@gmail.com) / Testo originale Executive Summary – Latent TB Infection : Updated and consolidated guidelines for programmatic management]

Ultimo aggiornamento al 24/03/2018 / last updated 03/24/2018

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